经营者性质：	自然人 法人
企业名称：
法人代表：
所属行业：
申请人姓名：
申请人身份证号：	请输入正确身份证号
申请人手机号：
学历：	请选择 初中及以下 高中 大专 本科 硕士及以上
家庭住址：
住宅电话：
是否从事过彩票销售：
年限：	（年）
是否与市中心签署过代销合同：
是否因政策原因解除销售代销合同：
是否仍然是代销关系：
五年内有无刑事犯罪记录：	有 无
是否公务员或事业单位副处级以上干部：	是 否
所属区域：	请选择 城市 县城 乡镇 乡村
拟开设网点业态类型：	请选择 一类网点 二类网点 三类网点
拟开设网点业态详情：	请选择 标准店 便民店  ?
法人拟开设网点规模：
邀约咨询/申请信息来源：	媒体 地推 投注站 网站 其他
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企业营业执照照片：			上传